Hur avgör du vad du ska göra? Hur fattar du ett beslut?

Om vi bortser från bakgrund och uppväxt, eventuella religiösa eller kulturella övertygelser (vilka kan påverka dig och hur du resonerar i enskilda och generella frågor) – så kan man etiskt hänvisa till en etisk teori av något slag. Etiska ”klassiska” teorier har sitt ursprung från antikens Grekland, men utvecklades framför allt från 1800-talet och fram till modern tid.

Kan klassiska etiska teorier hjälpa oss?

Till exempel skulle en Kantian (pliktetiker) argumentera för att du ska behandla alla med värdighet och bara agera på regler och principer som alla kan komma överens om. De skulle hänvisa till allmängiltiga universella plikter, som du då måste agera efter. En konsekvensetiker å andra sidan skulle hänvisa till vilka konsekvenser din handling får – och då välja den handling som får de bästa konsekvenserna för alla berörda (och som innebär minst negativa konsekvenser).

Om du istället var dygdetiker skulle du istället för principer och konsekvenser istället hänvisa till din karaktär och till de dygder som du som läkare tycker är viktiga generellt och särskilt för dig. Frågan blir då ”vilken handling är i enighet med den dygd som är centralt i det här fallet (och i alla andra fall med likartad frågeställning?” Dygderna kan vara allt som gör att en människa utvecklas till det bättre och lever ett bättre liv. Följer du mer ”care ethics” så skulle din fråga besvaras snarare med hur du känner i en fråga.

De tre klassiska etiska teorierna (dygdetik, konsekvensetik och pliktetik) skulle alltså kunna komma med helt olika svar på din fråga. Svaren skulle också vara korrekta – om man resonerar helt utifrån varje enskild teori. Det kan leda till att man inte kan enas om viktiga frågor utan hänvisar till den egna teorin – istället för att hitta sätt att komma framåt.

Dessutom är det så att människor rent intuitivt tänker ur olika perspektiv. När jag föreläser brukar jag visa en bild av en bok till vänster (symbol för plikter), en människa som handlar i mitten (symbol för dygder, karaktär), och ordet konsekvenser/effekter till höger. Därefter frågar jag om deltagarna kan i tanken ta fram ett fall och sedan titta på bilden och utifrån den svara på hur de tänker hantera sitt fall och problemet. Nästan alla (>90%) svarar att de tänker på alla tre.

Beauchamp & Childress – de fyra bioetiska principerna?

Tom Beauchamp och James Childress publicerade 1977 boken Principles of Biomedical Ethics med en helt annan ingång till etiken. Syftet var att presentera allmänna etiska principer som skulle kunna vara vägledande för etikdiskussioner och etisk analys – och på sätt undvika att man ”fastnar” i etiska teorier. De 4 principerna kom att få en oerhört stor betydelse och spridning i hela världen – och har det fortfarande idag. Det här sättet att ta sig an bioetiska frågor kom att kallas Principlism. Beauchamp och Childress hoppades att dessa kärnprinciper skulle vara generella nog att kunna appliceras på alla fall, och detaljerade nog att kunna vara ett stöd i etiska analyser och beslut. De strävade också efter att principerna skulle kunna vara kultur-överskridande (se t. ex ref nedan). Boken Principles of Biomedical ethics är idag en standardbok för alla som på något sätt är intresserade av, eller arbetar med etik. Deras stora bidrag till modern bioetik är att de samlade hela fältet under en teori. Principerna känner idag nästan alla till och är en given del i de flesta vårdutbildningar: respect for autonomy, non-maleficence, beneficence och justice. På svenska säger vi i allmänhet autonomi eller självbestämmande, icke-skada, göra gott, samt rättvisa.

Kan de fyra principerna hjälpa oss att svara på en etisk fråga eller ett problem?

Både ja och nej. De fyra principerna är generella, men de är också fokuserade på kärnelemement. De fyra principerna kombinerar element från både pliktetiken och konsekvensetiken och fungerar därför bra för att kunna se på olika perspektiv i en fråga. Men de kan också komma i konflikt. Många frågor och ”dilemman” uppstår i hälso-och sjukvården just på grund av att man vill göra det bästa för en patient, men att det är i konflikt med att inte skada, eller patientens självbestämmande. Beauchamp och Childress var noga med att poängtera att principerna har samma värde och inte på något sätt är rangordnade. Principernas innebörd måste vägas i förhållande till varje kontext, fråga eller fall.

Men idag är det det allra vanligaste sättet att ta sig an ett etiskt problem i en situation. Inte bara i Sverige utan över större delen av västvärlden. Styrkan i de fyra principerna är också att det spelar ingen roll om man är ensam ägare till frågan och ska besluta, eller om man sitter i en grupp som ska gemensamt komma fram till ett välgrundat beslut. Alla kan i stort sett, oavsett bakgrund, ta sig an och diskutera de frågor som kommer av varje princip. Det kan vara frågor som:

• Vilka etiska principer är centrala i det här fallet?

• Vilka frågor uppstår vad gäller patientens rätt till självbestämmande i det här fallet? Finns det hinder? Kan vi minska hindren på något sätt? vad är patientens vilja och önskan?

• Vad är patientens bästa i det konkreta fallet? Både somatiskt och psykiskt? På lång sikt och kort sikt? Finns det hinder för oss att göra det som är i patientens bästa? Krockar detta med att inte-skada?

• Hur kan vi minska lidande, påfrestning, skada? Kommer det i konflikt med att vi vill göra det bästa?

• Kan vi följa rättviseprincipen om att alla har rätt till vård efter behov (HSL-1983) – men resurser är begränsade. Finns det frågor i fallet/situationen som har med rättvisebegreppet att göra? Kan vi agera på något sätt som bättre är i enlighet med rättvisa?

Om man diskuterar i en grupp kan man tillsammans får svar på de flesta centrala frågor som är relevanta i det uppkomna fallet. Men alla kanske inte har samma syn eller svar. Det är så det är. Alla har inte samma syn på saken, men poängen med de fyra principerna är att man håller diskussionen koncentrerad till ett antal kärnfrågor. Svaren på frågorna ovan måste också argumenteras för. På så sätt blir det en etisk diskussion, och inte en diskussion om tyckande. Uppgiften blir att optimera de centrala principerna i en givande diskussion med eget reflekterande.

Vad ska jag konkret tänka på när jag ska fatta ett etiskt beslut?

För det första: skaffa tid för reflektion. Man kan inte göra en etisk analys på minuten. Så finns det andrum – skaffa det!

För det andra: fråga dig själv om du kan komma fram till ett beslut på egen hand eller om du känner att du behöver det kollegiala stödet. Det kan vara kollegor eller teamet. Om du äger frågan, avgör du.

För det tredje: med den kunskap du har nu – känner du att en etisk modell av något slag kan vara bra för att föra en konstruktiv diskussion? I så fall, vilken? Finns det någon modell som du upplever passar fallet, din arbetssituation, den tid du har och vilka som deltar?