Nijmegen metoden
Bakgrunden
Nijmegen-metoden är precis som Dilemma-metoden utvecklad i Nederländerna. Den utgår från en multiprofessionell kontext som önskar ta ett helhetsperspektiv över patienten (Steinkamp N, Gordijn B, 2003). På så sätt är den mer patientfokuserad än övriga. Den passar främst verksamheter som vårdar patienter med ett komplext vårdbehov, är äldre/barn och/eller närmar sig slutskedet av livet – eller där liv och död står på spel.
Metod
Metoden är utvecklad för att vara en diskussionsmetod för team eller andra multiprofessionella team. Då man vill sätta sig in i patientens livsåskådning och tankar om livet behöver den här metoden personal som står patienten nära och har den typen av kunskap. I sin helhet består av den av fyra steg som diskuteras.
- Det första steget är att ta fram det moraliska/etiska problemet eller frågan.
- I det andra steget vill man få en överblick över all relevant fakta. Det handlar om diagnos, prognos, behandlingar, olika vårdmöjligheter, patientens sociala, religiösa, kulturella kontext inklusive psykosociala faktorer. Dessutom juridiska aspekter, riktlinjer och rekommendationer inkl. möjligheter och svårigheter.
- I det tredje steget diskuteras vilka etiska värden och normer som är centrala men breddas (t.ex ansvar).
- I det fjärde och sista steget kopplas de antaganden man gjort och fakta till det etiska problemet och man tar fram ”rättfärdigade skäl” till handling. Modellen kan sluta med en plan för att förvandla beslut till handling.
Till stöd finns en omfattande frågemall (fragen kataloge).
Hjälpmedel: frågemall och ibland strukturmall.
Mål
Målet är komma fram med välgrundade antaganden om patientens vilja och livsåskådning så att man kan fatta ett beslut där man tar patientens perspektiv. Utifrån detta fatta beslut om vad som är det rätta att göra i den aktuella situationen (men som kan ligga till grund för framtida beslut, t ex åtgärder).
Etisk ansats pragmatism, hermeneutik
Fördelar och utmaningar
Fördelarna är att man samlas i en multiprofessionell grupp som har en vid kunskap om inte bara patientens medicinska utgångspunkter, utan också kunskap om patientens liv, tankar och vilja. Man vill också ta ett helhetsgrepp och inte bara fatta beslut för stunden.
Man lägger stor vikt vid frågor om autonomi och inkluderar frågor där patienten är ett barn.
Utmaningarna är organisatoriska, framför allt tid och resurser.
Övrigt
Patienten är inte med, men anhöriga kan.
Nijemegen metodens frågekatalog
Följande punkter ska ses som en översikt och sammanfattning på svenska över Nijmegens frågekatalog. Orginalet (på tyska) finns nedan. Tanken är att när gruppen har samlats ska frågorna vara ett stöd för diskussionen och vilka punkter som är viktiga att ta med innan man resonerar sig fram till ett beslut.
Hur lyder det etiska problemet? Bör- eller ska sats som man gemensamt kommer fram till
Kliniska, psykologiska, religiösa och kulturella aspekter
Fakta: Utgångspunkter kring medicin, vård och sociala faktorer
Vad är patientens diagnos prognosen? Vilken behandling har föreslagits? Hur kan den påverka prognos?
Hur är patientens vårdsituation? Hur ser vårdplanen ut? Vem/vilka har ansvaret för vården? Finns möjlighet till extra vårdresurser? Tull vilken grad kan patienten själv medverka i vården?
Vad är känt om patientens religions- och kulturtillhörighet? Hur ser patienten själv på sin sjukdom/tillstånd? Har han/hon behov av stöd? Hur ser patientens sociala omvärld ut (anhöriga, omgivning, livsstil, etc) – och hur påverkar det sjukdomen och behandlingen?
Hur följs patientens behov av behandling och vård upp av vården?
Patientens perspektiv
Hur påverkar sjukdomen och behandlingen patientens välbefinnande (livsglädje, rörelsefrihet, det kroppsliga och mentala välbefinnandet, smärta, livsförkortning, ångest etc)?
Har patienten blivit tillräckligt informerad, och har förstått sin situation? Är patienten tillräckligt beslutsför? Till vilken grad kan patienten själv fatta beslut i denna fråga? Och är det rätt?
Vad har patienten för inställning till vården (belastningen och nyttan av behandlingen)? Vilken hållning har patienten angående livsuppehållande åtgärder och intensivterapi?
Vårdens perspektiv
Finns det meningsskiljaktigheter mellan läkare, vårdpersonal, andra inblandade, patienten och hans/hennes anhöriga kring vad som ska göras? Om ja, kan konflikten lösas genom ett handlings-alternativ?
Till idag – hur har man tagit itu med denna fråga? Tex möte/diskussion/konferens mellan läkare, vårdpersonal och andra förtrogna/inblandade?
Har patienten blivit sanningsenligt informerad om sin situation (uppriktighet)?
Vilka relevanta riktlinjer finns för verksamheten?
Beslutsfattande
Hur lyder nu det moraliska problemet? Finns viktiga fakta som är okända? Kan man ändå fatta ett ansvarsfullt beslut – trots det vi inte vet?
Hur kommer problemet i konflikt med andra principer/värderingar/värden?Vilket/vilka handlingsalternativ stämmer överens med patientens värderingar?
Vilka sätt att handla föredras utifrån andra argument (behandling, upphörande av vård, konsultation, uppsikt, väntan etc.)?
Vilka konkreta förpliktelser finns gentemot de som berörs? Vilka frågor blir obesvarade?
I vilka fall/lägen måste man se över/tänka på förnyade beslut?
BESLUT – HANDLINGSPLAN
Bilaga – autonomi
Patienter utan egen beslutsförmåga:
Är det fastställt att patienten inte längre har förmåga att fatta beslut? I vilket avseende kan patienten inte fatta beslut? Är oförmågan att fatta beslut tidsbegränsad eller är den bestående?Kan man skjuta upp beslutet till dess att patienten återfår sina förmågor?
Om patienten är ett barn:
Har man lyssnat tillräckligt på barnet? Kan barnet själv fatta beslut om sin behandling? Vilket handlingsalternativ är mest i överensstämmelse med föräldrarnas värderingar? Vad betyder det för barnet, om man fattar beslut enligt föräldrarnas uppfattning, eller om man inte gör det?
Långvariga behandlingar:
I vilka situationer måste man tänka över förändringar i vården och eventuellt förändra? Vilken hållning har patienten angående beslut om förändringar i vården av patienten?
Nijmegens frågekatalog
Orginalet ses här bredvid på tyska.
Referenser:
Steinkamp N, Gordijn B. Ethical case deliberation on the ward. A comparison of four methods. Med Health Care Philos. 2003;6(3):235-46
Stolper M, Molewijk B, Widdershoven G. Bioethics education in clinical settings: theory and practice of the dilemma method of moral case deliberation. BMC Med Ethics. 2016 Jul 22;17(1):45